工傷認定申請范本(工傷認定是自己申請還是公司申請)

工傷認定申請書應該怎么寫？

工傷申請受傷經過如下：

本人XXX，于XXXX年XX月XX日，于X處因XXX原因造成X處受傷，受傷時感覺XX部位XXX（疼痛、麻木、失去知覺等，按照實際感受來寫）。于XX時XX分到XX醫院進行緊急救治、住院醫療，醫院診斷為XXXX，治療XX時日，康復。（同時提供醫院的檢查報告、門急癥、住院的票據，有現場照片也可以提供）。

受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間,確診結果。

擴展資料

工傷認定材料需提交：

（1）填寫由人力資源和社會保障部部統一制定的《工傷認定申請表》。

（2）勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明。

（3）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

參考資料：百度百科-工傷

工傷認定申請書怎么寫

工傷認定申請表中的事故經過，就是事故發生的時間、地點、事故發生的經過、原因，造成的后果，在場人員等的一個簡單敘述。下表可以參考：

《工傷保險條例》

第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

工傷認定申請書怎么寫

工傷認定申請書的寫法是：說明申請人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發生后治療的具體過程、費用和治療地點。最后提出申請，并寫明日期簽字蓋章。

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由： 申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致 ××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：×× ××××年××月×× 日

受傷的經過的簡單的敘述，一般包括工傷事故發生的時間、地點、經過、原因、傷害部位及程度的基本情況等。認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

法律依據

《工傷保險條例》第十七條

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

職工個人工傷認定申請書怎么寫

個人工傷認定書寫格式：

1、員工的基本信息，包括姓名、擔任職位、工作內容、入職時間、身份證號碼、住址、聯系電話等等；

2、請求依法認定申請人受工傷的時間；

3、事實與理由；

4、員工工傷住院時間及花費醫藥費；

5、申請人簽字并標明時間。

個人工傷認定范本

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務

聯系電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

請注意：因為轉碼原因，部分文檔內容可能會丟失幾個字而使得文檔有瑕疵，請務必從頭到尾看一遍確認沒有問題后再使用，本內容來源：

，20余萬各類合同下載，同時還提供各類公司常用表格、文檔如：入職表格、財務統計表等。

工傷認定申請事項怎么寫

一、工傷認定申請表申請事項：

工傷認定申請表里申請事項根據自己的實際情況書寫即可。說明申請人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發生后治療的具體過程、費用和治療地點。最后提出申請，并寫明日期簽字蓋章。

申請人：xxx，女， 漢族， 住址：xxxxxx聯系電話：xxxxxx

被申請人：xxx住址：xxxxxx

法定代表人：xxx

請求事項：xxx

請求xx市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

例：20xx年x月x日x時左右，xxx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，xxx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷情進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人XXXX

20xx年x月x日

二、填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（2）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（5）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（6）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

三、如何申請工傷認定

1、根據我國《工傷保險條例》第17條規定：職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。

2、用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

4、勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

四、申請工傷認定需要哪些材料

提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。

并提交下列材料：

1、《勞動合同書》復印件，或確立的有效證明；

2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件；

3、醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）；

4、兩人以上旁證證明（證人證言）；

5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：

（1）因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；

（2）屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證；

（3）屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明；

（4）屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書；借用或勞務輸入單位的事故調查報告；并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明；勞務輸出職工名單（需經雙方單位蓋章確認）；

（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明；

（6）單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明；　在遇到工傷以后，當事人要明確承擔工傷的單位信息，如公司名稱和辦公地址。如果在用人單位沒有購買工傷保險的情況下，發生了工傷事件，該用人單位需要承擔起員工的工傷補償。

法律依據：

《工傷保險條例(2010修訂)》

第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。